“Додаток 4
до Правил

_____________________________
(найменування виконавця послуги
з централізованого опалення)

ЗАЯВА

Я, __________________________________________________________,

(прізвище, ім’я та по батькові)

що проживаю за адресою __________________________________________,

                                        (адреса)

є власником (наймачем, орендарем) житлового приміщення (будинку садибного типу, квартири) і отримувачем послуги з централізованого опалення згідно з договором від ___ __________ _____ р. № ___________, прошу надати розстрочку на оплату послуги з централізованого опалення на опалювальний період 20___/___ року починаючи з _________ 20___ року.

Гарантую у визначений строк здійснювати оплату 50 відсотків нарахованої плати за послугу з централізованого опалення протягом опалювального періоду та розрахованої і розподіленої рівними частинами протягом кожного місяця міжопалювального періоду суми неоплачених 50 відсотків нарахованої плати за таку послугу.

Підтверджую відсутність субсидії на оплату послуги з централізованого опалення на опалювальний період 20___/___ року.

___ __________ 20___ р.                                              ____________      

                                                                                         (підпис)”.

_____________________